Es handelt sich beim Hallux rigidus – Synonyme sind Hallux limitus, Hallux flexus, Hallux malleus - um eine Arthrose im Großzehengrundgelenk (Metarasophalangealgelenk I) mit einer Einschränkung bis Aufhebung der Dorsalextension (Streckung in Richtung Fußrücken) der großen Zehe und Muskeldysbalance.
Vorkommen und Epidemiologie der Erkrankung
Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Eine familiäre Häufung liegt vor allem bei beiderseitigem Hallux rigidus in ca. 50 Prozent der Fälle vor.
Neben dem Hallux valgus (Ballen) ist der Hallux rigidus die zweithäufigste Erkrankung der Großzehe, die aus einem End- und Grundglied besteht, im Gegensatz zum 2. bis 5. Zeh mit einem End-, Mittel- und Grundglied.
Ursachen und Entstehung der Erkrankung (Ätiopathogenese)
Bei einem angeborenen Hallux rigidus besteht häufig eine Überlänge des I. Mittelfußstrahls (Os metatarsale I) oder ein abgeflachtes Metatarsalköpfchen (Mittelfußköpfchen). Zu den erworbenen Ursachen gehören Mikrotraumata, funktionelle Überbelastung durch Sport wie zum Beispiel Marathon, Fußball, Ballett in Point Technik (Spitzentanz der Frauen), Turf Toe (plötzliches Abbremsen bei Lauf- und Sprungdisziplinen), besonders auf Kunststoffböden. (Abb. 1 a bis c). Des Weiteren kommen Gicht (Hyperurikämie, Podagra = Fußgicht), rheumatoide Arthritis und Psoriasis-Arthritis (Gelenkentzündung bei Schuppenflechte) in Betracht.
Die Gradeinteilung erfolgt nach subjektiven Beschwerden, klinischem und röntgenologischem Befund sowie stadiengerechter angepasster Therapie nach Giaunini (2004) und Regnauld (1986).
Grad 0 beinhaltet Bewegungsschmerz der großen Zehe, minimale Abflachung des I. Metatarsalköpfchens (Mittelfußköpfchen) ohne Fehlstellung der Großzehe. Wichtig sind passgenaue, atmungsaktive Lederkonfektionsschuhe.
Grad 1: Zum Bewegungsschmerz kommen eine zusätzliche eingeschränkte Dorsalextension (Streckung der Großzehe), Osteophytenbildung (Knochenauswüchse), beginnende Gelenkspaltverschmälerung des Grundgelenks der Großzehe hinzu. Therapeutisch sind eine Hallux rigidus Rolle (orthopädische Schuhzurichtung) und eine Versteifung der Laufsohle hilfreich.
Grad 2: Es bestehen ein zunehmender heftiger Bewegungsschmerz mit deutlicher Einschränkung der Dorsalextension, tastbare Osteophyten und zunehmende Gelenkspaltverschmälerung im Großzehengrundgelenk. Als Gelenk erhaltende Operation kommt eine Cheilektomie mit Entfernung des geschädigten Knorpels und Osteophyten infrage.
Grad 3: Gangstörung mit Fußaußenrandbelastung sind Folge heftiger Schmerzen beim Abrollen des Fußes infolge einer Ankylose (Versteifung) im Großzehengrundgelenk mit total abgeflachtem I. Metatarsalköpfchen (Mittelfußköpfchen), Zysten- und Osteophyten (Abb. 2). Operativ erfolgt eine Arthrodese (Gelenkversteifung) des I. MTP-Gelenks (Metatarsophalangeal-Gelenk = Großzehengrunggelenk) mit Fixierung einer dorsalen Platte und Kompressionsschrauben.
Klinische Symptome
Schmerzen bestehen in der Abrollphase im Großzehengrundgelenk. In der Region liegt meistens ein Druckschmerz vor. Die Dorsalextension (Streckung der Großzehe) ist schmerzhaft eingeschränkt. Des Weiteren zeigt sich eine typische ausgeprägte Osteophytose (markante knöcherne Randzacken) besonders am Dorsalrand des ersten Metatarsalköpfchens (Mittelfußköpfchen). Häufig besteht eine Überstreckung des Großzehenendgelenks. Ein Zehenspitzenstand ist schmerzhaft eingeschränkt. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zur Beugekontraktur kommen. Betroffene sind zur Schmerzlinderung und Entlastung bemüht, auf der Fußaußenkante abzurollen. Dabei kann es zur Bildung von Hyperkeratose (verstärkte Hornhaut), Clavus (Hühnerauge) oder Callositas (Schwiele) kommen.
Diagnostik
Zur Abklärung der Ursache spielt eine explizite Anamnese eine wichtige Rolle. Bei der Inspektion und Palpation sind vor allem die typischen Osteophyten (arthrotischen Knochenzacken) sichtbar. Auf den nativen Röntgenaufnahmen erscheint das I. Metatarsalköpfchen (I. Mittelfußköpfchen) abgeplattet. Außerdem liegt im Grundgelenk der Großzehe eine Verschmälerung bis letztlich Aufhebung des Gelenkspalts aufgrund der Arthrose vor. Des Weiteren sind dorsomedial deutliche Randzacken (Osteophyten) zu erkennen (Abb. 3).
Differentialdiagnose
Ausgeschlossen werden sollten Arthritis urica (akute Gelenkentzündung infolge Gicht = sog. Gichtarthritis oder Podagra bzw. Fußgicht), Psoriasis-Arthritis (Gelenkentzündung bei Schuppenflechte), rheumatoide Arthritis (Gelenkentzündung durch Rheuma) oder letztlich eine weitere Osteoarthropathie (Knochengelenkerkrankung) wie zum Beispiel durch Tumore.
Therapie
Die Wahl der möglichen Therapie hängt vom Ausmaß der pathologischen Veränderungen im Großzehengrundgelenk ab. Weiterhin werden Alter und Aktivität des Betroffenen berücksichtigt.
In der akuten Phase sind zur Schmerzlinderung eine Entlastung durch Hochlagerung des Fußes, Kryotherapie oder kalte Quarkwickel, Analgetika oder Antiphlogistika und letztlich NSAR (nicht steroidale cortisonfreie Antirheumatika) hilfreich. Zur Verbesserung der Abrollung des Fußes kommen eine Hallux rigidus Rolle (orthopädische Schuhzurichtung an der Laufsohle des Konfektionsschuhs) mit einer Versteifung der Laufsohle, eine lange orthopädische Maßeinlage sowie eine Absatzerhöhung zum Niveauausgleich beiderseits in Betracht (s. Abb. 1b). In der Freizeit lindern Clogs etwas die Schmerzen.
Operativ ist anfangs, besonders bei jüngeren Betroffenen, eine Cheilotomie indiziert. Dabei handelt es sich um eine das Gelenk erhaltende Intervention mit Entfernung der Osteophyten und des geschädigten Knorpels.
Im fortgeschrittenen Stadium erfolgt eine Arthrodese des I. MTP-Gelenk (I. Metatarsophalangealgelenk = Großzehengrundgelenk) mit sparsamer Entfernung der Gelenkfläche und Fixation mit einer dorsalen Platte sowie Kompressionsschrauben. Des Weiteren beträgt die Einstellung der Großzehe zur Fußebene 5 bis 15 Grad. Postoperativ ist eine Entlastung für etwa 6 Wochen im Vorfußentlastungsschuh notwendig. Die Belastung des Fußes geschieht nur auf der Ferse. Dabei ist der Vorfuß ruhiggestellt. Der Schuh besitzt einen Klettverschluss zur Weitenregulierung für notwendige Verbände. Die steife Sohle dient zur Entlastung des Abrollvorgangs.
Zur weiteren Entlastung, insbesondere zur punktuellen Druckreduktion in Fußregionen mit hohen Druckspitzen und zur Vorbeugung einer übermäßigen Verhornung (Hyperkeratose, Callositas) entsprechender Areale kommen spezielle Schutzpolster aus Polymer-Gel infrage. Aufgrund zunehmender Fußaußenbelastung beim Abrollen ab Grad 3 kann es zum Beispiel im Bereich des Kleinzehenballen (sog. Schneiderballen) zu Druckspitzen und entlang der lateralen Längs-Achse zur Hyperkeratosebildung kommen. Zur Druckentlastung in diesem Bereich eignet sich das GEHWOL Kleinzehen-Ballenpolster G. Das hochelastische, an den Außenballen formangepasste Polster absorbiert den Druck und inaktiviert auf diese Weise die durch Druck ausgelöste, beschleunigte Keratinisierung. Großflächig kann auch die gesamte Vorfußregion mittels GEHWOL Vorfußpolster mit Bandage geschützt werden. Durch die zunehmende Ballenwölbung und Versteifung der Großzehe kann es auch zu einer Verkleinerung der Zehenabstände kommen (s. Abb. 1a und Abb. 2). Um Verhornungen bis hin zur Hühneraugenbildung im Interdigitalbereich zu vermeiden, bieten sich spezielle Abstandshalter an, zum Beispiel GEHWOL Zehenteiler GD.
Bei der Hautpflege gilt das besondere Augenmerk dem Bereich des Großzehengrundgelenks. Dort können Osteophyten beginnend ab Grad 1 sowie zunehmend am Kopf des ersten Mittelfußknochens gegen die Haut drücken und eine Schwellung auf der dorsalen Seite des Großzehengrundgelenks hervorrufen. Um einer Überspannung und Reizung der Haut entgegenzuwirken, kann diese mit bisabololhaltigem GEHWOL Fluid beruhigt sowie elastisch und geschmeidig gehalten werden. Übermäßige punktuelle Verhornungen lassen sich zudem mit GEHWOL MED Hornhaut-Creme mit 18 % Urea als Monatskur reduzieren.
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